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以案说险 | 常见的核保结论

发布时间:2022-03-18      浏览量:633      文章来源:

案例简介:

张某,女,28岁,投保重大疾病保险。20152月左腋下副乳伴纤维腺瘤,切除肿物,病理良性;20198月因双乳肿物手术切除,病理囊性增生症、纤维腺瘤。20201月超声左乳实性低回声结节BR3202110月超声左乳多发实性结节BR3。提供门诊病历2018.8.9尿隐血3+,尿蛋白+,肾小球滤过率116ml/min1.7,诊断腰痛查因,血尿蛋白尿查因,慢性肾小球肾炎、血尿待查。2018.8.12复诊尿隐血3+,尿蛋白1+2018.9.10复诊尿隐血3+,尿蛋白1+2018.10.7复诊尿隐血3+,尿蛋白2+2018.11复诊尿隐血3+,尿蛋白2+。提供2021.10月体检:左侧乳腺低回声结节,盆腔积液,甲状腺右侧叶囊性结节性质待定,胶质囊肿可能。客户否认肾炎,考虑既往明确肾炎病史,多次就诊,持续血尿蛋白尿,重疾拒保。


案情分析:本案的焦点在于客户否认病史与持续血尿蛋白尿。

客户在投保时已经明确告知相关病史并签字确认,之后核保过程中下发了相关的健康问卷,客户却否认之前的病史,认为自己还年轻,身体没有什么大问题。其实客户所提供的资料已经明确证明病史的存在,同时多次复查都体现出尿常规检查结果有问题且原因不明。


案情结论:

客户否认病史存在一定的道德风险,同时尿常规检查结果为血尿和尿蛋白,常见于泌尿系统损伤、肾炎、泌尿系结石、血液病、多囊肾等疾病,客户检查结果异常原因不明,综合考虑核保结论为拒保。

常见的拒保疾病及情况有以下几种:(一) 癫痫、智力发育不全、精神科疾病(痴呆、精神分裂症、抑郁症、躁狂症等)、脑外伤后遗症(二) 重度残疾,如:双眼失明、双耳失聪、语言能力丧失、两肢以上离断、手指缺失四指以上而从事危险工作者等(三) 恶性肿瘤及未经确诊、性质不明的包块(四) 慢性酒精中毒(五) 肝硬化、慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎、克隆病、重症急性胰腺炎(六) 糖尿病(七) 尿毒症(八) 脑血管病,如脑血管畸形、脑出血、脑梗塞等(九) 严重高血压(收缩压≥180mmHg,或舒张压≥110mmHg)(十) 血液病,如重度再生障碍性贫血等(十一) 心脏病,如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、肺源性心脏病、心肌病等(十二) 吸毒、性病、爱滋病及HIV呈阳性者(十三) 重大器官移植或造血干细胞移植者(十四) 重症肌无力、肌营养不良症、系统性红斑狼疮(十五) 出生情况差的新生儿,如:极低出生体重儿、缺氧缺血性脑病、新生儿脑损伤等(十六) 会显著增加短期死亡风险的其它严重疾病。(富德生命人寿云南分公司)

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