云南省保险行业协会公布2019年反保险欺诈典型案例

云南省保险行业协会在向各保险公司开展2019 年度反保险欺诈典型案例的征集活动中，通过全行业评选，人保财险、平安财险、大地财险、国寿财险、阳光财险、诚泰财险、太平财险、永诚财险、大家财险、都邦财险和中国人寿、平安人寿、工银安盛、平安养老、泰康养老15家公司共入选20个反保险欺诈典型案例。

反保险欺诈典型案例的评选，旨在提升保险消费者风险防范意识，充分了解保险欺诈的危害性，增强反保险欺诈意识。在日常生活中，防范保险欺诈，远离保险欺诈。同时，也有利于促进保险行业加强内控，有效提高欺诈风险的识别能力、防范能力和打击能力。以下节选部分案例。

案例一：驾驶员调包欺诈案例

某保险公司承保车辆在停车场养护期间，发生碰撞造成财产损失。事故发生后，当事人唆使并不在现场的车主，冒名顶替真实驾驶员后，向保险公司及辖区交警大队不实报案，以期获得赔偿。通过保险公司专业细致的现场查勘收集到驾驶员调包的部分证据，并报送云南省保险行业协会反保险欺诈中心，通过警保联动协作机制，还原了事故真相，交警核查认定为驾驶员调包案件。在向车主说明隐藏事故真实情况进行保险索赔将面临的法律责任后，车主放弃向保险公司进行不合理索赔，受损第三方的赔偿责任由车主及事故责任方承担，避免了受害三者方诉讼负累。案件历时8个月终于告破，相关当事人受到了严厉的行政处罚，反保险欺诈工作取得明显成效。

案例二：蓄谋已久型欺诈案例

2019年4月3日傍晚19时11分许，当事人李某驾驶高端二手车玛莎拉帝轿车因行驶不慎碰撞道路右侧桥墩，造成标的车严重受损的交通事故。事故发生后第一时间报警，交警勘完现场后，向保险公司报案。在相关部门的配合下，保险公司调取了标的车及本次事故相关车辆的行驶轨迹及卡口信息，筛查案件相关大数据，收集部分当事人之前的历史案件，走访当事人自己经营的修理厂，核实了标的车来源后，确定了人为故意制造交通事故向保险公司骗赔保险理赔金行为。经调查员向李某反复讲解相关的机动车保险条款知识及法律法规知识，并告知欺诈骗赔需承担的法律后果，驾驶员最终放弃向保险公司索赔。该案例为典型的利用高端二手老旧车型高额投保，人为制造事故，属高风险承保类型。

案例三：恶意代理投诉欺诈案例

2019年4月3日，保险公司接报案称：被保险单位员工黄某住院期间失踪，后在医院附近发现黄某已溺水死亡。经警方调查排除他杀死亡。随后一位自称是黄某家属委托的代理律师韩某，多次到保险公司吵闹、威胁，并到云南银保监局投诉。经核实：韩某无律师资格证，与死者家属签订了“若得到保险公司赔偿金，死者家属将提取8万元作为劳务费支付给韩某”的协议。至此，综合韩某的虚假身份、有偿代索赔及恶意投诉等情况，保险公司直接与家属沟通后达成一致，共给付40万元。近期，出现非法组织和个人打着维权的幌子获取不正当利益的情况，保险公司拓宽调查渠道，加强沟通协作，让打着维权幌子的保险欺诈行为无处遁形。

案例四：逆选择投保案例

2019年8月，保险公司得知，客户在为其两个儿子投保时，孩子均已患先天性疾病。投保人属于当地建档立卡贫困家庭。2019年10月对被保险人的保险合同进行了解约处理，退还了投保人所交保费。积极帮助其联系政府相关救助部门申请免费手术治疗，使得两个孩子得到了政府提供的免费医疗。该案例保险公司既本着为客户服务的工作态度，又坚持风险防控原则，特殊客户特殊对待，虽然保险合同解除，但是保险公司工作人员仍在为客户多方打听、筹集救助资金，得到了客户和当地群众的认可和好评。

云南省保险行业协会