云保监发〔2012〕198号

各财产保险公司云南省分公司，诚泰财产保险股份有限公司，各保险行业协会：

    为保护消费者合法权益，规范我省机动车辆保险业务经营行为，提高车险理赔服务水平，树立行业良好形象，云南保监局制定了《云南机动车辆保险理赔服务标准（试行）》（以下简称《标准》），现印发给你们，并提出以下要求，请遵照执行：

    一、高度重视，抓好落实

    《云南机动车辆保险理赔服务标准（试行）》是推动我省车险理赔服务水平提升的重要举措，各公司和协会要高度重视，加强组织领导，贯彻落实《标准》各项要求，全面提升行业理赔服务水平。
        二、认真学习，以评促建
        各公司要在车险理赔服务各环节严格执行《标准》要求，各协会要在下一步车险理赔服务质量评价现场测评中结合《标准》要求，对各公司车险理赔服务质量进行测评并在行业内进行通报，促进行业车险理赔服务质量提升。
        云南保监局将按照《标准》要求，对各公司理赔服务情况进行监督检查，并视情况采取相应的监管措施。

 

 

    附  件：云南机动车辆保险理赔服务标准（试行）

                                                                   二○一二年七月十日

 

云南机动车辆保险理赔服务标准（试行）

第一章 总则

    第一条 为保护消费者合法权益，规范保险公司机动车辆保险业务经营行为，提高理赔服务水平，树立行业良好形象，现根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《反洗钱法》、《保险从业人员行为准则》、《机动车辆保险理赔管理指引》等相关法律法规并结合云南车辆保险业务发展实际，现制订《云南机动车辆保险理赔服务标准》（以下简称《标准》）。

    第二条 本标准所称保险公司是指依法申请设立，经营财产保险业务的分公司、中心支公司、支公司、营业部和营销服务部。本《标准》适用于在云南所辖范围内开展机动车辆保险业务的财产保险公司。

    第三条 本标准所称理赔服务过程车险理赔一般应包括报案受理、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等环节。

    第四条 本标准是保险公司向保险消费者提供车险理赔服务过程中各环节应达到的基本服务质量水平，如保险公司有高于本标准的服务标准和要求，自动适用其标准和要求。

    第五条 各保险公司要高度重视机动车辆保险理赔服务，按照本《标准》要求，通过加强理赔管理、加大理赔投入等措施，不断提升理赔服务水平，为保险消费者提供优质理赔服务。

    第二章  总体要求

    第六条 各保险公司要加强车险理赔管理制度建设，加大理赔资源配置力度，夯实理赔服务基础；要加强理赔信息化建设，充分运用信息化手段实现车险理赔集中统一管理；要建立科学合理的理赔考核监督机制，加强对理赔服务质量考核；要建立合理、完整的车险理赔组织架构，强化理赔服务体系建设；要不断提高理赔服务质量和水平，提升社会满意度。

    第七条 保险公司应合理配置人员、车辆等查勘资源，使之与业务规模、发展速度等因素相匹配，为客户提供及时、高效的理赔服务。

    第八条 保险公司应制订理赔服务规范，确保流程控制中各环节理赔手续简便、服务时效明确、服务标准一致。

    第九条 保险公司应建立理赔服务指标体系，理赔服务指标至少应包括：报案电话接通率、到达现场时长、平均结案周期、小额赔案结案周期、赔付时效、客户有效投诉率等。

    第十条 保险公司应统一查勘定损员服装样式，统一制作并悬挂胸牌，按照公司视觉识别标识统一进行查勘车辆的外观喷涂和编号，便于各级理赔服务工作管理监督，提升理赔服务形象。

    第十一条 保险公司应制订理赔标准用语规范，涵盖理赔全流程。理赔人员在服务过程中应体现出良好的职业道德和精神风貌，主动迅速准确为客户提供优质服务。

    第十二条 保险公司应对理赔人员进行岗前、岗中、晋级培训并考试。制定详实可行的培训计划和考核方案，保证基本培训时间、质量和效果。

    （一）岗前培训：各岗位人员上岗前应参加岗前培训和考核，培训时间不应少于60小时，考试合格后可上岗工作；

    （二）岗中培训：保险公司应通过集中面对面授课、视频授课等形式，对各岗位人员进行培训。核损、核价、医疗审核、核赔人员每年参加培训时间不应少于100小时，其他岗位人员每年参加培训时间不应少于50小时；

    （三）晋级培训：各岗位人员晋级或非核损、核价、医疗审核、核赔岗位人员拟从事核损、核价、医疗审核、核赔岗位的，应经过统一培训和考试，合格后可晋级。

    第十三条 保险公司应在机构外部网站上公布，并在各营业网点（包括代理网点）明显位置公示理赔服务的具体流程（包括异地出险的理赔流程）、所需材料的清单、联系电话等，方便保险消费者了解相关的服务标准和具体程序。

    第十四条 保险公司应提供客户在线查询赔案状态的服务，有条件的保险公司应在对外的网页或其他可以供社会公众登录的平台上为客户设置专用的区域，方便客户随时查询其保单项下的赔案及赔案处理进程、状态。

    第十五条 保险公司应结合理赔服务的实际情况，本着以人为本的原则，在规范理赔服务的基础上，积极改进服务，尽量简化理赔程序和所需材料，提升服务质量。

第三章  基本服务要求

第一节 报案受理

    第十六条 保险公司必须设立并向社会公示固定、统一的服务电话号码，24小时×365天接受报案和咨询。报案电话应保持畅通，接通率不低于85%。电话接听等待时间不应超过1分钟。

    第十七条 保险公司接报案应实行“首问负责制”，保证流程顺畅，不互相推诿。最先受理客户咨询、投诉的人员作为首问责任人，负责处理或督促相关部门解决客户提出的各类问题，并跟踪至问题解决。

    第十八条 报案电话接线人员应使用规范的服务用语，仔细询问记录报案信息，立即告知报案人具体的赔偿程序和索赔要领等有关事项，做到有问必答，耐心、详尽、专业。

    第十九条 保险公司记录报案信息至少应当包括以下内容：保险单或批单号码、报案人姓名、报案人联系电话、出险时间、出险地点、出险原因、人员伤亡情况、保险标的位置、交警部门处理及事故施救等情况。

    第二十条 客服人员接到报案后，应在5分钟内进行查勘调度，并将系统生成的报案号、查勘人员的相关信息通过短信或其他方式，告知保险消费者或报案人。

    第二十一条 保险公司应建立完善的事故车救援服务网络，在接到事故车辆的救援要求后，应严格按照保险合同约定和服务承诺，联系和安排救援车辆，同时与客户约定大概到达时间，如发生延误，应及时和客户联系，取得谅解。

第二节 查勘

    第二十二条 保险公司查勘人员在接到查勘调度后，应在5分钟内与客户联系，就不同的事故类型与客户沟通，告知不同的处理方式。

    对于满足轻微财产损失道路交通事故当事人自行协商处理条件的赔案，公司可以指导客户在现场使用手机等工具对事故现场进行拍照，引导客户自行协商处理。

    第二十三条 需要现场查勘的，查勘人员与客户确认事故地点后，市区范围内应在30分钟内到达查勘现场，县郊范围内应在2小时内到达查勘现场，对云南省内部份边远地区可与客户协商确定，按双方认可的时间到达。

    第二十四条 查勘人员因不可抗拒的原因难以按照约定时间到达，应主动电话告知客户并说明情况，取得客户的谅解，约定具体到达时间，并向接报案或调度人员告知原因和补救措施。对于确实无法赶赴现场的，应及时告知客户可以驶离现场（交管部门另有要求的除外），并与客户协商确定对事故车辆查勘的时间及地点。为便于日后确认事故性质，公司可以指导客户在现场使用手机等工具对事故现场进行拍照。

    第二十五条 查勘人员到达现场后，应主动出示相关证件、表明身份，对事故中如何施救受损财物、保护及抢救受伤人员等情况做出指导，并协助事故当事人采取相应措施，尽量减少财产损失和人员伤亡。

    第二十六条 理赔人员在查勘与定损时，必须保持良好的服务态度，详细记录客户信息，了解事故情况、进行调查取证，按程序规定及时出具车辆定损单。

    第二十七条 理赔案件查勘报告应真实客观反映查勘情况，查勘报告重要项目应填写完整规范。重要项目至少应包括：出险车辆信息、驾驶员信息、事故成因、经过和性质、查勘时间、地点、内容、人员伤亡情况、事故车辆损失部位、程度等情况、查勘人员签名等。现场照片应清楚反映事故全貌和损失情况。公司应采取技术手段防止或识别数码相片的修改。查勘信息应及时录入理赔系统，超过规定时限的，应提交上级管理人员，对查勘人员进行考核处罚。

    第二十八条 查勘人员应现场向客户递交书面“索赔须知”，并进行必要讲解，提示客户及时提出索赔申请。“索赔须知”至少应包括：索赔程序标准、索赔需提供的资料、理赔时效承诺、理赔投诉电话、理赔人员信息、理赔信息客户自主查询方式方法以及其他注意事项等，指导保险消费者索赔。

    第二十九条 保险公司应当制定重大事故查勘定损应急预案，确保在遇到重大自然灾害、群死群伤或其它重大保险事故时能够及时调集理赔资源，采取有效措施迅速展开理赔工作。

第三节 定损

    第三十条 定损应按照公开、公平、公正的原则，准确、合理、快速地核定保险事故的损失，保险公司提供定损服务时不得强制指定维修单位，客户需要保险公司推荐维修单位的，必须保证维修质量、维修时间满足客户要求；保险公司也不得为客户指定配件供应商（有特别约定的除外）；保险公司应协助客户对修理价格、质量、工期进行监督，维护客户的合法权益。 

    除客户另有要求外，对不涉及换件或3000元及以内的小额赔案应在现场做一次性定损处理。3000元至10000元（含10000元）的赔案保险公司应于查勘工作完成后一个工作日内联系客户并在3个工作日内完成定损工作，与客户共同签订定损单；10000元以上的赔案保险公司应于查勘工作完成后一个工作日内联系客户并在5个工作日内完成定损工作，与客户共同签订定损单；对复杂案件及存在严重分歧的案件，经双方当事人约定，可以确定再次定损的时间或聘请第三方共同定损，但定损及签订定损单的时间原则上不得超过15个工作日。

    保险双方当事人每次联系协商时应书面记录协商时间、内容及结果，并经双方当事人签字确认后，存入理赔档案。

    第三十一条 定损处理应坚持客户认可和自由选择修理地原则。客户不认可定损结果的，保险公司应主动与客户联系，协商解决，协商不成的，当事人双方也可以共同委托保险公估等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定；待云南省保险行业协会人民调解委员会成立后，保险消费者也可向云南省保险行业协会人民调解委员会提请调解。

    保险公司应建立本机构的汽车配件、工时报价制度，及时更新数据并认真执行。

    第三十二条 投保了交强险的车辆在实行交通事故保险快速理赔制度的区域内发生没有涉及人员伤亡，仅造成各方机动车损失均在2000元以下的交通事故，可在保险公司引导下，共同到就近的交通事故保险快速理赔服务中心处理。

    第三十三条 保险公司省分公司应设置专职人伤跟踪（调查）和医疗审核团队或岗位，参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、处理跟踪、协助合解、参与诉讼、资料收集、单证审核和费用核定等工作。公司应制订人伤跟踪、审核实务，应实现提前介入、过程跟踪、全程协助、加强管控的目标。

    保险公司原则上应设置专线电话，安排人伤专业人员，为保险消费者或受害人提供人伤处理全程咨询服务。

    保险公司应加大人伤调查力度，制订人伤调查要求、具体内容和调查时效。

    保险公司人伤审核人员应主动参与保险消费者与事故受害人之间的损害赔偿合解工作，促成双方达成满意的合解结果。

    在保险消费者与受害人之间发生诉讼纠纷时，保险公司应积极主动协助保险消费者做好诉讼案件处理工作。

    对涉及误工费、护理费等赔偿项目的人伤案件，在赔偿限额内，保险公司如对保险消费者的索赔金额及相关资料存在异议的，应主动调查取证，并按照国家相关法律法规和标准进行赔偿，不得无故扣减保险消费者的索赔金额。

    第三十四条 保险公司在与保险公估公司建立业务合作关系时，应选择具备合法资质的保险公估公司。双方签订的合作协议中应明确规定保险公估提供相关服务不低于本服务标准的各项规定。

第四节 理算与核赔

    第三十五条 保险公司应设立专人负责接收、记录客户送达的索赔材料，当场查验索赔单证是否齐全。对索赔资料齐全的案件，审核无异议，应出具《索赔单证接收回执》，回执上注明保险公司接收人、接收时间、咨询电话，及时完成理算工作。对索赔单证不齐全的案件，保险公司应在收到索赔申请之日起1个工作日内（重大疑难案件不超过3个工作日）向客户出具《补充材料通知书》，将所缺资料名称或内容一次性书面告知客户。

    第三十六条一般理赔案件，仅涉及财产损失的，保险公司应当自收到报案资料之日起1日内，对是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知保险消费者；涉及人身伤亡的，自收到报案资料之日起3日内，对是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知保险消费者或受益人；不属于保险责任的，自做出核定之日起3日内向保险消费者或者受益人发出拒赔通知书，并说明理由，同时告知客户维护自身权益的方法和途径。保险公司在核定责任后，应同时录入信息系统做出立案或不予立案处理。

    第三十七条 保险公司应制定车险疑难案件会商制度，在充分尊重事实、准确适用法律、综合评定各方利益，作出最终结论，并将结果及时向客户反馈。

第五节 赔款支付

    第三十八条 保险公司要采取措施，不断加快理赔处理速度，赔款应采取网银等转账方式直接赔付至保险消费者账户。大额案件要做好赔款预付工作，不得以打击车险骗赔为名，降低车险理赔服务质量。

    第三十九条 保险公司对事故责任和保险责任明确，损失金额经保险人和保险消费者双方确认无误，理赔材料齐全的前提下，保险公司必须在以下时限内向银行发出支付赔款的转账指令。

    1、5000元及以下的车损案件，1个工作日；

    2、5000元－10000元（含10000元）案件，3个工作日；

    3、10000元－100000元（含100000元）案件，5个工作日；

    4、100000元以上案件，根据案件具体作出承诺；

    5、特殊案件、盗抢案件、人身伤害赔偿按有关规定处理。

    如发生争议，应做好解释工作并明确告知解决争议的方法和途径。

    第四十条 除查勘人员在查勘现场所做的1000元以内小额赔款现场赔付可支付现金外，保险公司支付的赔款必须以转账方式支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行帐户或具有相应资格的合作修理企业账户，不得支付到其他自然人账户。

    第四十一条 对于交强险案件，事故损失金额明显超过交强险限额的，可以根据保险消费者申请和相关证明材料，在限额内先予赔偿。
   对于赔偿数额不能确定的，交强险应在20个工作日、商业险60日内应当根据已有证明和资料可以确定的金额先予支付；保险公司最终确定赔偿保险金数额后，应当及时支付相应差额。

    第四十二条 报案后六个月仍未核赔通过的赔案视为积压赔案。保险公司要建立定期清理积压赔案工作制度，并于每年2月底之前将上年的积压赔案清理情况上报云南保监局。

第六节 理赔客户回访以及投诉处理

    第四十三条 保险公司应建立客户回访制度，应设专职人员在赔款支付15个工作日内进行客户回访，对赔款在10000元以上的出险客户在赔款支付后15个工作日内进行100%的回访，赔款在5000元以下的赔案应根据案件量确保一定回访比例。

    保险公司应建立客户回访台账或留存回访电话录音，内容至少应包括：案件情况真实性、理赔服务质量、赔款领取情况等。回访记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于5年。

    第四十四条 保险公司应建立投诉信访处理机制，设立客户服务部门或者咨询投诉岗位，建立客户投诉登记台帐（台帐内容至少应包括：投诉编号、投诉日期、投诉人及联系方式、被投诉人、涉及保单或赔案号、投诉原因、投诉具体内容、处理结果、答复客户日期等），向社会公布理赔投诉电话，接受社会监督。

    对上门投诉的客户，有专人负责接待，尽最大努力即时解决。无法即时解决的，明确答复时限。其他形式（如电话、传真、信访和电子邮件等）的一般性投诉，承办部门应在3个工作日内答复；重大、疑难类投诉，应在5个工作日内答复。

    公司应对信访投诉情况定期分析，并采取改进措施。

    第四十五条 公司应建立并不断完善重大突发性事件、群体性投诉和媒体曝光事件的应急机制。

第四章 附 则

    第四十六条 开展车险电销业务的保险公司，应在本标准的基础上，针对电销业务客户特点，制定针对性的服务制度。

    第四十七条 保险公司不得泄露客户个人信息，应建立保险消费者个人信息保护制度。

    第四十八条 有条件的保险公司应在理赔服务的基本要求基础上，积极探索增值服务内容。

    第四十九条 本《标准》由云南保监局负责解释。

    第五十条 本《标准》自印发之日起执行。